Urinlekkasje – Skjemapakke

Tilleggsinformasjon og undersøkelser til deg som skal utredes for urinlekkasje

For å kunne gi deg best behandling er det viktig å kartlegge tilstanden nøye.

Det er viktig å registrere vannlating og urinlekkasje i to døgn, med normal aktivitet, og registrere resultatet på skjema «Registrering av vannlating og urinlekkasje» på siden 2 og 3. Disse to sidene er identiske og brukes ett for hver dag.

Du må ha et desilitermål til bruk for å måle hvor mye du tisser hver gang du later vannet, og en vekt til veiing av bind.

I disse to døgnene skal du ha på deg et eller flere bind som du veier før og etter bruk. Du skal utføre følgende:

Lekker du vanligvis urin når du er på tur i byen eller på joggetur, må du altså bruke bind når du er på tur i byen eller på joggetur. Det er veldig viktig for oss at du utfører registreringen på dager med aktivitet hvor du fra tidligere vet at du har lekkasje.

I tillegg ber vi om at du fyller ut spørreskjemaet på side 4 og 5. Det finnes ulike typer lekkasje som skal ha ulike behandling, og disse spørsmålene hjelper oss å finne mer om hva som er riktig behandling for deg.

Når du har fylt ut skjema tar du de med til din behandler på time, eller sender dem om det var avtalen.

Takk!

Skjema for registrering av vannlating og urinlekkasje

Registrer fra morgen til morgen
Dato:
Navn:
Fødselsdato:

NB: SKRIV IKKE I DE GRÅ FELTENE    Når gikk du til sengs det døgnet du måler? Kl:………   Når sto du opp ved avsluttet måledøgn? Kl:………

Tidspunkt kl. Urin DL Vekt bleie før bruk Vekt bleie etter bruk Differanse Bemerkning
Sum
Lekkasje i % av døgndiurese = Døgnlekkasje g. x 100
Døgndiurese ml.
Nattdiurese i % av døgndiurese = Nattdiurese ml. x 100
Døgndiurese ml.
Middel volum _____________ ml    Max. volum _____________ ml
Lekkasjen var:

Grå felt fylles inn av sykepleier

Skjema for registrering av vannlating og urinlekkasje

Registrer fra morgen til morgen
Dato:
Navn:
Fødselsdato:

NB: SKRIV IKKE I DE GRÅ FELTENE    Når gikk du til sengs det døgnet du måler? Kl:………   Når sto du opp ved avsluttet måledøgn? Kl:………

Tidspunkt kl. Urin DL Vekt bleie før bruk Vekt bleie etter bruk Differanse Bemerkning
Sum
Lekkasje i % av døgndiurese = Døgnlekkasje g. x 100
Døgndiurese ml.
Nattdiurese i % av døgndiurese = Nattdiurese ml. x 100
Døgndiurese ml.
Middel volum _____________ ml    Max. volum _____________ ml
Lekkasjen var:

Grå felt fylles inn av sykepleier

Norsk kvinnelig inkontinensregister. Spørreskjema for urinlekkasje

04.03.15
Vær vennlig besvar alle spørsmål. De opplysninger som avgis på dette spørreskjema vil bli rapportert til Norsk kvinnelig inkontinensregister. Navn og personnummer overføres ikke. Kun din behandlende lege kjenner din identitet.
Registrering før og etter behandling
Dato for innfylling av skjemaet
. .    pasient nummer

(Kryss av ja, nei eller ikke aktuelt for alle alternativer i spørsmål 1)

1. Lekker du urin?
Situasjon janeiikke aktuelt
når du hoster
når du nyser
når du ler
når du går i trapper
når du står opp av sengen
når du løfter tungt (tunge bæreposer)
ved fysisk aktivitet (løper for å nå bussen)
ved sportsaktiviteter
ved samleie

(Kryss av et alternativ for hver av spørsmålene 2–6)

2. Hvor ofte lekker du urin i forbindelse med fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?
3. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis ved fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?
4. Hvor ofte opplever du plutselig sterk trang til å late vannet og lekker før du når frem til toilettet?
5. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis når du har trang til å late vannet og lekker urin før du når til toilettet?
6. Dersom du har symptomer både som i spørsmål 2 og spørsmål 4, hva er du mest plaget av?

(Kryss av et alternativ for hver av spørsmålene 7–11)

7. Hvor mange inkontinensbind bruker du?
8. Hvor mange ganger har du fått behandling for blære katarr de siste 6 måneder?
9. Hvor ofte unnlater du aktiviteter (f.eks. en hobby, fysisk trening, eller gå ut) fordi du er redd for å lekke urin?
10. Unngår du steder og situasjoner hvor du vet at toalett ikke er lett tilgjengelig?
11. Er ditt seksualliv blitt påvirket av ditt lekkasjeproblem? (skal besvares før behandling)

(Kryss av ja, nei eller ikke aktuelt for alle spørsmål under punkt 12)

12. Påvirker din lekkasje
janeiikke aktuelt
dine ferier?
ditt familieliv?
ditt sosiale liv (å gå ut, å treffe venner)?
din nattesøvn?

(Kryss av kun et alternativ under spørsmålene 13 og 14)

13. Er ditt seksualliv blitt påvirket av ditt lekkasjeproblem? (skal besvares etter behandling)
14. Er du fornøyd med resultatet av din behandling for hostelekkasje? (besvares etter behandling)

Skriv ikke her. Fylles inn av medisinsk personell.

Komplikasjoner:
Varighet av smerte:
Smerte styrke på skala fra 0 til 10:
Andre komplikasjoner:
Pasienten samtykker i at data overføres til Norsk kvinnelig inkontinens register:
04.03.15 Kopirettigheter Sigurd Kulseng-Hanssen